作者：杨瑞锋   北京大学人民医院

人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染是威胁全人类健康的重大公共卫生问题。世界卫生组织在《2022-2030年全球卫生部门关于艾滋病、病毒性肝炎和性传播疾病行动计划》中重申，各国需通力合作，在2030年消除HIV感染对人类的重大威胁。在今后8年里，需将感染人数从2020年的150万减少到2030年的33.5万，并避免每年超过50万人的死亡。及时、准确诊断HIV感染，是达成消除HIV感染威胁这一宏伟目标的第一步。由于HIV感染症状不典型，诊断依赖于实验室检测（包括HIV抗体、抗原及核酸检测）。

在第35个世界艾滋病日来临之际，本文重点推介诊断HIV感染的一把利剑——基于化学发光技术的第5代HIV试剂。

01 HIV筛查技术进化史：从第1代到第5代‍

HIV筛查试剂的进化有两条“主线”。第一，从上世纪80年代中叶的第1代筛查试剂开始，试剂已经演进到了第5代试剂，检测的病毒学标志物趋向更全面、结果判定更明确（见下图）。第二，随着化学发光免疫分析（CLIA）技术的飞速发展，酶联免疫吸附试验（ELISA）、免疫印记（WB）等技术的地位正逐渐被其取代。当前，第4代或第5代化学发光试剂开始成为筛查HIV感染的主力军。国内市场上广泛使用的罗氏、索灵和科美诊断等化学发光试剂即为第5代HIV试剂。

02 第5代HIV筛查试剂的技术特点及结果解读

LiCA® HIV Ag/Ab 原理示意图

第5代HIV试剂，是将第4代试剂的抗体、抗原联合检测，拆分成两个反应体系，分别检测HIV IgG/IgM（等同于第3代试剂）和p24抗原（如图），给出2个结果，对应4种组合及其解读（见下表）。

 

HIV抗体	HIV抗原	结果解读
-	-	未检测到HIV抗体和抗原，基本排除HIV感染；高风险人群建议定期复测，或检测HIV RNA。
-	+	①急性感染，抗原先出现，抗体处于“窗口期”；②抗原检测低值“假阳性”
+	+	①急性感染，抗原未消失，抗体已出现；②无症状期或艾滋病期（特别是艾滋病晚期）抗原阳性，提示病毒活跃复制
+	-	①HIV感染后，抗原降至检测限之下；②抗反转录病毒治疗；③抗体低值“假阳性”

值得注意的是，我们在临床中发现，在HIV感染低风险人群中广泛使用第5代试剂筛查，会遇到个别被检者HIV抗原呈低值“阳性”，而抗体“阴性”，这种情形多为HIV抗原检测“假阳性”，提示我们对低风险人群的HIV抗原结果解读，需要结合S/Co的值来分析，低值阳性结果对诊断的阳性预测值较低。

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第5代试剂的技术优势及诊断价值

第4代检测试剂中，由于抗体和抗原检测在一个体系中进行，前者的反应空间受到挤占，缩为第3代试剂（仅检测抗体）空间的2/3，抗体检测的灵敏度可能会受到影响；而第5代试剂的抗体和抗原分别在单独的反应体系内检测，有助于保证各自的灵敏度。由于第5代试剂可明确区分抗体和抗原检测各自的阴、阳性结果，可提供更明确的诊断信息，简化诊断流程。例如，抗原“阳性”而IgG/IgM抗体“阴性”的样本，应跳过WB，直接检测HIV RNA。这个思路在《全国艾滋病检测技术规范》（2020版）中也有体现（下图），可有效减少WB“阴性”导致的漏诊，或WB“不确定”结果导致的诊断时效性差的问题。

若第5代试剂结果为HIV抗体和p24抗原同时“阳性”， 则高度提示病毒活跃复制，毕竟抗原和抗体同时“假阳性”的概率很低。实际上，这种结果模式同样考虑直接检测RNA，以缩短确诊和启动抗病毒治疗的时间。

04 第5代HIV筛查试剂未来可能的“进化”方向

包括HIV在内，多数病毒的核心抗原检测都面临灵敏度不足的问题。原因包括：①核心抗原含量本身较少；②检测血清样本时，核心抗原与核心抗体会形成免疫复合物，阻止检测。一些试剂会先解离免疫复合物再检测，可提高核心抗原检测灵敏度；③不同国家和地区、不同感染途径的人群中，HIV亚型的分布不同，核心抗原试剂对不同亚型的检出能力可能会有不同。一般来说，目前主流的第4代HIV筛查试剂，其中抗原检测的灵敏度仅相当于104~105 拷贝/mL的RNA，厂商首先考虑保证能发现急性感染、抗体处于“窗口期”的感染者，因为此时患者有一过性的、较高水平的抗原血症。而“高敏”p24单检试剂的灵敏度可提高2个数量级，相当于102~103 拷贝/mL的RNA，这一灵敏度对HIV早期感染的筛查甚至抗反转录病毒治疗监测都大有裨益，第5代试剂未来有望在提高对罕见基因亚型覆盖度的基础上，进一步提高核心抗原的灵敏度。

临床病例分析

前来寻求HIV检测。其2周前有高危性行为，性行为前后并未预防性服用抗反转录病毒药物。第4代化学发光试剂A筛查结果为50.3 S/Co（阳性），双孔复测，结果仍为“阳性”。将样本送至当地CDC进行WB检测，结果为“不确定”。之后使用第5代试剂科美LiCA® HIV Ag/Ab检测，结果显示，HIV抗原为 16.5 S/Co（阳性），而抗体（IgG/IgM）结果为0.08 S/Co（阴性）。使用HIV RNA定量检测试剂C，结果为5×105 IU/mL。

检验结果分析

第5代试剂结果表明，该患者处于感染早期，抗体检测处于“窗口期”，尚不足以被WB判定为“阳性”，而抗原先于抗体转阳。这个阶段WB对诊断HIV感染价值有限，故选择直接检测RNA。最终RNA为阳性，提示患者处于急性HIV感染阶段

诊治建议

HIV感染，急性期。无论CD4+ T淋巴细胞水平高低，均须尽早启动高效联合抗反转录病毒治疗。

 

参考文献

1.US. CDC. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/23447

2.杨瑞锋.透过“血清学阴性”HIV感染病例看病毒抗体检测的局限性. 临床检验杂志, 2018, 36: 285-7

3.杨瑞锋，沙文彬. 核酸时代再议免疫印迹试验在HIV感染诊断中的意义. 临床检验杂志，2021,39:809-12.

4.Gray ER, Bain R, Varsaneux O, et al. p24 revisited: a landscape review of antigen detection for early HIV diagnosis. AIDS. 2018, 32:2089-102. 

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