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糖化白蛋白与糖化血红蛋白结果严重不符,背后真相是什么?

一、案例回顾

上午的生化检测工作十分顺利,已接近尾声。这时,审核报告的小伙伴突然喊我:“老师,快过来一下,看看这个病人的报告”,我急忙走到电脑前,一眼就看到了那个醒目的数字--“糖化白蛋白(GA)60%!”我们都知道,中国人群糖化白蛋白正常值参考范围为11%~17%[1]。这个数值怎么这么高,究竟什么情况?虽说我院是以糖尿病诊疗为主的综合性医院,大部分病人都是2型糖尿病患者,我也是做了那么多年的生化检验,但这么高的GA数值还是第一次看到。

二、临床信息

我们很快冷静下来,按照流程先复查结果,并调出反应曲线。复查结果还是一样高,反应曲线也没有问题,因此排除了由于检测系统的偶然误差造成的结果偏差。同时我们从LIS系统中找出病人近一段时间的其它检测结果,该患者为66岁男性,从2020年5月开始在我院看门诊,临床医生叙述患者近三个月的血糖控制非常不好,用家用血糖仪自测空腹和餐后血糖都比较高,在我院7月21日检测餐后2小时血糖为35.55 mmol/L,8月5日当日空腹血糖为13.80 mmol/L,餐后2小时血糖为21.89 mmol/L。

血常规结果显示白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板均下降明显,肝功能结果显示总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶均升高,其它的肝功酶正常,同日检测的糖化血红蛋白(HbA1c)为12.0%。我们也从临床医生处了解到,得知这个病人有肝硬化、糖尿病、冠心病、高血压等多种疾病的病史。(实验室检查相关结果见表格)。

表1. 患者的相关检测结果

三、案例分析

面对现有的临床资料,为了找出病人GA明显升高的原因,我们对信息进行了梳理:

1、病人的HbA1c与GA结果不相符。我们知道HbA1c主要反应2到3个月血糖的平均水平,是评价2型糖尿病血糖控制的金标准,而GA主要反映近2到3周的血糖平均水平,是反映血糖近期变化及监测治疗效果的比较好的指标。研究表明,在2型糖尿病患者中,GA约是HbA1c的3倍[2],而这个病人的GA测定值大约是HbA1c的5倍,显然是有问题的,那么GA和HbA1c的值哪个是可信的呢?

2. 病人有肝硬化,这是一个非常重要且有价值的信息。我们知道,正常肝脏功能可以帮助维系机体血糖水平的相对稳定,而肝硬化患者肝功能受损,可引起糖代谢紊乱,出现糖耐量异常甚至糖尿病。慢性肝病尤其是肝硬化后肝脏功能受损严重,会出现白蛋白转化异常、出血、脾功能亢进导致贫血等情况。

3. HbA1c是血红蛋白与葡萄糖共价反应产生的不可逆结合产物,因此其测定值受血红蛋白更新速度影响,任何缩短红细胞寿命的因素如溶血性贫血、活动性出血等,均可能导致HbA1c测定值低估实际血糖水平。有报道指出,肝硬化患者中,肝脏功能可能处于失代偿期并合并脾功能亢进、消化道出血、失血导致骨髓加速造血,血红蛋白更新速度加快,因此会产生肝硬化患者的HbA1c偏低于非肝硬化人群的情况[5]。

在临床工作中,对于肝硬化合并贫血的患者选择监测血糖的指标时,不宜采用HbA1c[3]。我们从血常规报告可以得知,这名肝硬化患者合并贫血,外周血有核红细胞增加,结合病人近2个月的血糖水平都较高,空腹血糖平均值在16 mmol/L左右,餐后血糖平均值在25 mmol/L(血糖平均值主要根据病人自测使用的POCT血糖仪得到的结果),而他的HbA1c是12.0%,有可能低估了近2-3个月的平均血糖水平。

4. GA是血清白蛋白和葡萄糖发生非酶催化的糖化反应所形成,GA的测定值会受到血清白蛋白半衰期的影响。有研究表明[4],同等血糖水平,白蛋白更新速度减慢(如肝硬化、甲状腺功能减退等)的疾病GA水平呈高值,特别是血清白蛋白较低的时候用GA评估血糖水平会导致明显偏高,可高估约12%。此病人因肝硬化导致低蛋白血症,同时白蛋白代谢速度减慢,因此呈现一个与血糖不相符的较高的GA测定值,但这个较高的GA测定值并不能真实的评估病人近2到3周的平均血糖水平。

综上所述,结合病人的实验室检查结果和临床诊断,并查阅相关文献后,我们搞清楚了该病人GA是HbA1c结果5倍的原因:因为肝硬化患者的GA结果可能被高估,而HbA1c的结果可能被低估。我们就该病人的结果分析与临床医生进行了沟通,临床也基本认同了我们的推断。

四、总结

因此在将GA应用于筛查糖尿病时,需详细询问病史、明确患者是否有慢性肝病肝硬化史。对于应用HbA1c和GA评估肝硬化患者近期血糖水平时,需注意贫血及低蛋白血症情况,综合考量各项指标,方可对肝硬化伴高血糖患者的血糖水平做出正确评价。


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